Überblick: Welche radiologischen Untersuchungen werden von der privaten Krankenversicherung abgedeckt?
Radiologische und nuklearmedizinische Untersuchungen spielen in Diagnostik und Therapie häufig eine zentrale Rolle. Behandelt werden Versicherte der Krankenkassen (gesetzliche Krankenversicherung oder GKV) genauso wie Mitglieder der privaten Krankenversicherung (PKV). Unterschiede gibt es zwischen beiden Patientengruppen in der Abrechnung erbrachter Leistungen.
Während die GKV auf dem Sachleistungsprinzip beruht (Patienten erhalten medizinische Leistungen, die von Ärzten direkt mit der Krankenkasse abgerechnet werden), basiert die PKV auf dem Kostenerstattungsprinzip. Hier sind Arzt und Patient Vertragspartner. Die Rechnung reicht der Patient bei seiner Versicherung ein, welche ihm die Kosten erstattet. Auf die Einzelheiten, die Privatpatienten in diesem Zusammenhang kennen sollten, gehen wir im Folgenden genauer ein.
Allgemeine Erstattungsregeln der PKV
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Im ambulanten Rahmen arbeitet die PKV in der Regel nach dem Kostenerstattungsprinzip.
- Leistungen der Radiologie werden bei medizinischer Notwendigkeit übernommen.
- Die Erstattungssätze hängen von den versicherungsvertraglichen Rahmenbedingungen ab.
Privatversicherte können in Deutschland ihren Arzt frei wählen und werden bei den Anzeichen einer Krankheit von Haus- und Fachärzten umfassend diagnostisch und therapeutisch betreut. Was die Kostenerstattung einer Untersuchung in der Radiologie betrifft, sind zwei Aspekte zu berücksichtigen, nämlich die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der PKV-Verträge und die individuellen Tarifbestimmungen.
Prinzipiell entwirft jeder private Krankenversicherer eigene Versicherungs- und Vertragsbedingungen. Aber: Diese orientieren sich in vielen Bereichen an den Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK). Voraussetzungen einer Kostenerstattung sind unter anderem, dass:
- die medizinische Notwendigkeit der Maßnahmen besteht (§ 1 Abs. 2 MB/KK) und
- die Maßnahmen nach anerkannten Standards durchgeführt werden (§ 4 Abs. 6 MB/KK).
Damit erfassen die Musterbedingungen auch in der Radiologie und Nuklearmedizin grundsätzlich ein breites Spektrum verschiedener Untersuchungen.
Entscheidend für die Kostenerstattung ist damit einerseits, dass ein Arzt die Notwendigkeit der Maßnahmen bestätigt. Dies erfolgt in der Regel durch die Überweisung in die Radiologie. Der Anspruch an die Durchführung nach anerkannten Standards ergibt sich typischerweise daraus, dass in der radiologischen und nuklearmedizinischen Diagnostik leitliniengerecht gearbeitet wird.
Erhalten Privatpatienten automatisch eine bessere Versorgung?
Noch immer herrscht eine Ansicht vor, wonach Privatversicherte generell eine bessere Versorgung auch im Hinblick auf medizinische Dienstleistungen in der Radiologie erhalten. Die Leitlinien für die einzelnen Indikationen machen an dieser Stelle allerdings keinen Unterschied zwischen dem Versicherungsstatus eines Patienten. Zudem kommt hinzu, dass die PKV – auch aufgrund auf gerichtlicher Entscheidungen – sehr genau zwischen zweckdienlichen (und zur Behandlung geeigneten Maßnahmen) und der medizinischen Notwendigkeit unterscheidet. Insofern sollte die Entscheidung für zusätzliche radiologische Untersuchungen auch in Rücksprache mit der PKV getroffen werden. Insbesondere für Maßnahmen, die voraussichtlich mehr als 2.000 Euro kosten werden, kann nach § 4 Abs. 7 MB/KK eine Auskunft zur Leistungsübernahme verlangt werden.
Für welche radiologischen Untersuchungen erstattet die PKV die Kosten?
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- In der Radiologie werden unter anderem MRT, CT und Röntgen durchgeführt.
- Über die Durchführung und Notwendigkeit der Untersuchungen entscheidet der Arzt.
- Fragen zu einer möglichen Leistungsübernahme beantworten regelmäßig die Leistungszentren der Versicherer.
Die bildgebenden Verfahren der Radiologie und Nuklearmedizin sind unter anderem in der Tumordiagnostik, der Diagnose von Demenzerkrankungen oder zur Suche nach Ursachen von Hormonstörungen im Einsatz. Die PKV erstattet privat versicherten Patienten dabei die Kosten für die verschiedenen, ärztlich angeordneten und notwendigen Untersuchungen.
Magnetresonanztomographie (MRT)
Die Magnetresonanztomographie (MRT) wird zur detaillierten Darstellung von Weichgewebe eingesetzt. Einer ihrer Vorteile ist die für den Patienten strahlungs- und belastungsarme Durchführung. Indikationen sind unter anderem ein Tumorverdacht, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Schwindel, oder neurologische Ausfälle – die auf Pathologien des Gehirns hindeuten können. Aber auch beim Verdacht auf eine kardiale Grunderkrankung kann die MRT zur Beurteilung der strukturellen Gegebenheiten angewendet werden.
Computertomographie (CT)
Bei Untersuchungen im Computertomographen (CT) wird Röntgenstrahlung genutzt, um Schnittbilder des Körpers in mehreren Ebenen aufzunehmen. Obwohl es hier zu einer Strahlenbelastung kommt, wird die CT aufgrund des kurzen Untersuchungszeitraums bei vielen Indikationen eingesetzt, unter anderem:
- zur Notfalldiagnostik bei Unfällen und Verletzungen,
- zur Beurteilung von Lungenerkrankungen wie Lungenkrebs oder Pneumonie,
- für Knochenuntersuchungen,
- für Herzuntersuchungen (wie die CT-Angiographie),
- zur Tumordiagnostik und für das Staging.
Ultraschall (Sonographie)
Ultraschall (Sonographie) nutzt hochfrequente Schallwellen und ist eine belastungsarme Untersuchungsmethode ohne Strahlenbelastung. Sie dient unter anderem der Untersuchung innerer Organe wie der Leber, der Nieren oder der Bauchspeicheldrüse. Im Einsatz ist die Sonographie zur Abklärung von:
- Tumoren,
- Zysten,
- Entzündungen.
Zudem sind mit der Doppler-Sonographie Untersuchungen von Gefäßerkrankungen wie Thrombosen oder Durchblutungsstörungen möglich. Die PKV übernimmt die Kosten beim Vorliegen einer medizinischen Indikation.
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Röntgenuntersuchungen
Das Röntgen ist eine klassische Untersuchungsmethode in der Radiologie. Das Verfahren setzt auf ionisierende Strahlung aus einer Röntgenröhre, die nach dem Körperdurchgang detektiert und in Bilder umgewandelt wird. Diagnostisch spielt das Röntgen beim Verdacht auf Knochenbrüche (Frakturen) oder Lungenerkrankungen (z.B. Pneumonie) eine Rolle. Aber auch im Rahmen der Urographie wird das Verfahren eingesetzt, wenn eine MRT oder CT nicht in Frage kommen.
Szintigraphie
Szintigraphische Untersuchungen fallen in den Bereich der Nuklearmedizin und basieren auf dem Einsatz von radioaktiven Tracern. Die Verfahren ermöglichen die Darstellung funktioneller Prozesse im Körper, etwa bei Erkrankungen der Schilddrüse, des Herzens oder der Knochen. Eine Schilddrüsenszintigraphie wird zum Beispiel zur Erkennung von Knoten sowie einer Über- oder Unterfunktion der Schilddrüse eingesetzt, während Knochenszintigraphien zur Diagnostik von Metastasen bzw. Entzündungen oder die Myokardszintigraphie zur Untersuchung der Herzdurchblutung verwendet werden.
Fazit: Kostenübernahme vieler Untersuchungen durch die PKV
Die PKV übernimmt die Kosten für die Diagnostik in der Radiologie bzw. Nuklearmedizin beim Vorliegen einer entsprechenden Indikation – also bei medizinischer Notwendigkeit. Zu berücksichtigen sind in diesem Zusammenhang die geltenden Tarifbestimmungen. Primärarzttarife setzen zum Beispiel einen Hausarztkontakt voraus. Sofern Unsicherheit bezüglich der Kostenerstattung für den individuellen Einzelfall besteht, sind die Leistungsabteilungen der Versicherer ein wichtiger Ansprechpartner.
FAQ zur Kostenübernahme in der PKV: Die wichtigsten Fragen und Antworten
Muss ich als Privatpatient zu den Untersuchungen zuzahlen?
In der PKV gibt es keine Zuzahlungen im eigentlichen Sinn. Was in den Versicherungsvertrag aufgenommen werden kann, ist ein Selbstbehalt. Damit beteiligen sich Versicherte an den Arztrechnungen, erhalten im Gegenzug aber einen günstigeren Tarif.
Erhalten Privatpatienten eher Vorsorgeleistungen?
Ob eine PKV radiologische Vorsorgeuntersuchungen erstattet, lässt sich nur für den Einzelfall sagen. Hintergrund: Vorsorgeleistungen müssen in verschiedenen Tarifen separat gewählt werden und werden mit unterschiedlichen Leistungsniveaus angeboten. Aufgrund der Breite verschiedener Tarifmodelle sind pauschale Aussagen nicht möglich.
Bezahlt die PKV radiologische Untersuchungen nach einem Arbeitsunfall?
Nein, im Zusammenhang mit einem Arbeits- oder Wegeunfall sind die Krankenkassen und privaten Versicherer nicht zuständig. Hier wird die Diagnose und Therapie durch die entsprechende Unfallkasse übernommen.
