Pathologie der entzündlichen Darmerkrankungen: Einblicke und Fortschritte
Heftige Bauchschmerzen nach dem Essen bestimmter Lebensmittel, blutiger Durchfall und Fieber – was nach einer akuten Magen-Darm-Infektion klingt, wird für manche Betroffene zu einem ständigen Begleiter. Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) verursachen häufig einen hohen Leidensdruck. Besonders schwere Formen machen einen normalen Alltag unmöglich.
Doch wie entstehen diese Erkrankungen und welche Risikofaktoren gibt es? Lassen sich CED auch radiologisch bestimmen? Diesen Fragen gehen wir im vorliegenden Artikel nach.
Was sind entzündliche Darmerkrankungen? – Definition und Arten
In der Medizin fallen entzündliche Darmerkrankungen in die Krankheiten des Verdauungssystems und werden als „nichtinfektiöse Enteritis und Kolitis“ klassifiziert. Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sind die beiden häufigsten Diagnosen. Weitere, seltener diagnostizierte Erkrankungen sind:
- allergische und alimentäre Gastroenteritis und Kolitis
- Colitis indeterminata
- Eosinophile Gastritis
- Pancolitis indeterminata
Typisches Merkmal derartiger chronischer Darmerkrankungen sind entzündliche Veränderungen der Darmschleimhaut. Läsionen entstehen dabei nicht zwingend durch ein kontinuierliches Auftreten der Entzündungen. Die rezidivierenden Episoden werden häufig auch von Ruhephasen unterbrochen. Zwischen den verschiedenen entzündlichen Darmerkrankungen lassen sich jedoch auch Unterschiede ausmachen. Während Morbus Crohn alle Schichten des Darms betreffen kann, ist eine Colitis ulcerosa in der Regel auf die inneren Schichten der Darmwand begrenzt. Es sind hier in erster Linie die Mukosa und Submukosa betroffen.
Morbus Crohn
Charakteristisch für die auch als „Enteritis regionalis“ bezichnete Erkrankung ist, dass sich die krankhaften Prozesse über die gesamte Dicke der Organwand erstrecken. Betroffen ist bei Morbus Crohn meist der Bereich des letzten Dünndarmabschnitts und der Dickdarm (Colon). Für Morbus Crohn typisch ist zudem ein Auftreten von Entzündungen und Läsionen die nicht in direkter Verbindung zueinander stehen.
Für die letzten Jahren ist eine spürbare Zunahme der Diagnosen von Morbus Crohn festzustellen. Hinsichtlich der Auslöser gibt es bislang zwar keine eindeutigen Erkenntnisse, es werden allerdings einige mögliche Faktoren diskutiert. Aufgrund des familiär gehäuften Vorkommens liegt es nahe, dass eine erbliche Komponente zumindest eine Rolle spielt. Eine ebenfalls diskutierte Erklärung geht von einem Zusammenhang zwischen dem Mikrobiom des Darms und den antimikrobiellen Peptiden aus. Demnach haben Stoffwechselprodukte (Metabolite) des Darmmikrobioms Auswirkungen auf die Darmgesundheit. Veränderungen in dessen Zusammensetzungen werden mit Auswirkungen auf die Schleimschicht in Verbindung gebracht. Diese wird in ihrer Schutzwirkung gehemmt, was zu lokalen Entzündungen durch eindringende Bakterien führt und Immunreaktionen triggert.
Colitis ulcerosa
Eine Colitis ulcerosa zeigt im Gegensatz zu Morbus Crohn ein anderes klinisches Bild. Zu den wichtigen Unterschieden gehört die begrenzte Tiefe der Läsionen. Die Colitis ulcerosa betrifft nur die oberen Schichten der Darmschleimhaut. Die Erkrankung tritt mit einem Altersgipfel bei jungen Erwachsenen bis ins vierte Lebensjahrzehnt auf.
Sie beginnt im Rektum und dehnt sich langsam aufsteigend auf den linken Strang des Dickdarms, bis zur linken Krümmung (Flexur, Flexura coli sinistra) aus. Von hier aus kann die Entzündung auf den medialen Abschnitt des Dickdarms (Colon transversum) übergreifen und schließlich in eine Pankolitis übergehen, welche den gesamten Dickdarm erfasst.
Dieses Stadium wird in circa 20 bis 40 Prozent der Fälle erreicht. Hinsichtlich des Auftretens der Erkrankung lässt sich ein Nord-Süd-Gefälle beobachten. Eine deutliche Zunahme der Fälle ergibt sich, je näher der Fokus Richtung Skandinavien gerichtet wird. Was die Auslöser der Erkrankung betrifft, sind die Mechanismen hinter dem Entstehen einer Colitis ulcerosa nicht abschließend geklärt.
Als mögliche Einflussfaktoren werden unter anderem genetische Dispositionen und Umwelteinflüsse vermutet, die Entzündungen auslösen. Gleichzeitig wird auch ein Zusammenhang zwischen der Ernährung, den Veränderungen in der Darmflora oder der Einnahme von Arzneimitteln und Infektionen gesehen. Gegen eine direkte Assoziation mit Infektionen spricht jedoch, dass es zu keiner direkten Übertragung kommt und die Colitis ulcerosa in Ländern besonders häufig ist, die durch ein gutes Management von Darminfektionen gekennzeichnet sind.
Weitere chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
Auch wenn Colitis ulcerosa und Morbus Crohn eine Vielzahl der Fälle chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen ausmachen, sind sie nicht die einzigen Pathologien innerhalb dieser Gruppe. Lässt sich das klinische Bild keiner der beiden bekannten Diagnosen sicher zuordnen, wird beispielsweise von einer Colitis indeterminata gesprochen. Des Weiteren gehören auch die kollagene Kolitis und die lymphozytäre Kolitis zu den CED.
Ursachen entzündlicher Darmerkrankungen
Wie genau chronisch-entzündliche Darmerkrankungen entstehen und welche Auslöser letztlich den Ausschlag geben, ist immer noch nicht hinreichend bekannt. Allerdings erkennt die Medizin verschiedene Einflussfaktoren, welche die Entstehung der Erkrankungen begünstigen. Dazu gehören im Wesentlichen:
- immunologische Faktoren
- eine genetische Prädisposition
- Umweltfaktoren
- mikrobielle Faktoren
Immunologische Aspekte
Dass Entzündungsprozesse zu Krankheitsbildern wie Colitis ulcerosa und Morbus Crohn gehören, führt relativ schnell zu dem Verdacht einer Beteiligung der Immunantwort. Es gibt verschiedene Hinweise darauf, dass dies beispielsweise für Morbus Crohn tatsächlich der Fall ist. Eine aktuelle im Magazin „Nature“ veröffentlichte Studie zeigt eine hohe Aktivität von T-Zellen gegenüber Candida-Stämmen oder Zuckerhefen (Saccharomyces). Nach einer ersten Reaktion auf die Stämme im Darmbiom reagieren die T-Zellen auf ähnliche Strukturen in anderen Hefepilzen, die beispielsweise über die Nahrung zugeführt werden. Dies führt zu einem wiederholten Auslösen der Entzündungsreaktionen.
Genetische Faktoren
Welchen Einfluss genetische Faktoren im Detail haben, wird nach wie vor intensiv von der Medizin erforscht. Was sich in Studien zeigt, ist ein erkennbarer Zusammenhang zwischen dem Auftreten chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen und einer familiären Vorbelastung. Sind innerhalb der Familie bereits CED aufgetreten, steigt das Risiko – besonders deutlich, wenn beide Eltern von entzündlichen Darmerkrankungen betroffen sind. Dieser Einfluss scheint für Morbus Crohn stärker zu sein als für Colitis ulcerosa.
Zusätzlich zeigen Studien, dass Genveränderungen eine Rolle im Auftreten speziell von Morbus Crohn spielen können. Hierbei konzentriert sich die Forschung auf mehrere Gene, die mit den entzündlichen Darmerkrankungen möglicherweise in Verbindung stehen. Dazu gehören beispielsweise das ETS2-Gen, das NOD2-Gen oder das LRRK2-Gen. Für Letzteres deuten aktuelle Studien sogar auf eine Verbindung zwischen chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und Parkinson hin.
Umweltfaktoren
Umweltfaktoren wie die Ernährung, Stress oder der Konsum von Genussmitteln und Rauchen stehen immer wieder im Fokus, wenn es um die Auslöser für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen geht. Die Forschung kann allerdings immer noch keine klaren Aussagen dazu machen. Allerdings lassen verschiedene Studien den Schluss zu, dass es zumindest Zusammenhänge gibt. Kinder, die häufig auf Grünflächen spielen, haben einer Studie zufolge ein geringeres Risiko, an einer CED zu erkranken. Eine kanadische Studie deutet außerdem an, dass Kinder, die mit den Eltern nach Kanada einwandern, ein höheres Erkrankungsrisiko haben, was auf Umwelteinflüsse zumindest als modulierenden Faktor hinweist.
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Symptome und Diagnoseverfahren
Eine Besonderheit der CED ist die Tatsache, dass sich die Entzündungen zwar im Darm abspielen, die Erkrankung aber auch Symptome an anderen Stellen, beispielsweise den Gelenken, auslösen können. Umso wichtiger ist es, im Zuge der Diagnostik bei der Anamnese als Arzt genau hinzuschauen und auf ein klinisches Bild zu achten, das über den Darm hinausgeht. Neben der körperlichen Untersuchung lassen sich Anzeichen für entzündliche Darmerkrankungen auch im Blut bei einer serologischen Untersuchung entdecken. Mithilfe eines bildgebenden Verfahrens kann eine Diagnose zusätzlich abgesichert werden.
Häufige Symptome
Morbus Crohn, Colitis ulcerosa und andere chronisch-entzündliche Darmerkrankungen verbinden als Gemeinsamkeit mehrere gleichartige Symptome. Insbesondere kommt es zu Durchfällen, die teilweise blutig und/oder schleimig ausfallen können. Der Stuhlgang findet beim Vorliegen einer CED in unterschiedlicher Frequenz statt, mitunter mehr als ein Dutzend Mal am Tag. Was die Entwicklung einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung ebenfalls sehr häufig begleitet, sind krampfartige Bauchschmerzen.
Zudem tritt bei einer CED oft ein allgemeines Krankheitsgefühl auf. Fieber und Gewichtsverlust kommen ebenso vor. Besonders bedenklich ist letzterer Aspekt bei sehr jungen Patienten, bei denen das körperliche Wachstum noch nicht vollständig abgeschlossen ist. In diesem Fall besteht immer das Risiko einer Wachstumsstörung.
Parallel treten Symptome auf, die die meisten Patienten im ersten Moment nicht mit einer Darmerkrankung in Verbindung bringen:
- Hautveränderungen wie ein Erythema nodosum
- entzündliche Erkrankungen der Augen (beispielsweise der Bindehaut)
- Gelenkentzündungen bis hin zu rheumatischen Erkrankungen
- Entzündungen der Gallenwege und Pathologien der Leber
Diagnostische Methoden
Für die Diagnose chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen sind in der Medizin verschiedene Untersuchungsmethoden im Einsatz, die in mehreren Schritten zum Einsatz kommen:
- Anamnese
- körperliche Untersuchung
- Labordiagnostik (Serum- und Fäkaluntersuchung)
- bildgebende Verfahren
Im ersten Behandlungsgespräch geht es um die Beschreibung der Beschwerden und wie sich die Symptome in der Vergangenheit entwickelt haben. Unter anderem will der Arzt damit herausfinden, wie häufig Stuhlgänge erfolgen, wie deren Konsistenz ist und ob blutige oder schleimige Auflagerung den Stuhlgang begleiten.
Die Antwort darauf, welche Erkrankung vorliegt, können bereits erste Hinweise liefern. Während blutige Durchfälle bei Colitis ulcerosa häufig auftreten, sind sie bei Morbus Crohn eher selten. Wichtig: Da chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen auch zu Gelenkbeschwerden oder Hautveränderungen und Entzündungen der Augen führen können, sollten Patienten diese – sofern diese bereits aufgetreten sind – in der Anamnese nicht unerwähnt lassen. Zusätzlich führt der Arzt auch eine körperliche Untersuchung durch. Hierzu gehört auch eine Tastuntersuchung des Bauches.
Neben der Anamnese und körperlichen Untersuchung sind Laboruntersuchungen Teil der Diagnostik beim Verdacht auf CED. Untersucht werden verschiedene Parameter, wie die Blutsenkungsgeschwindigkeit und das C-reaktive Protein (CRP). Zusätzlich lässt sich die Diagnose mit der Bestimmung spezieller Marker untermauern. Dazu gehören ANCA- und ASCA-Marker (antineutrophil cytoplasmic antibodies/anti-saccharomyces cerevisiae antibodies). Mithilfe dieser Marker lassen sich die CED-Subtypen sogar serologisch unterscheiden. Neben der serologischen Untersuchung im Labor nutzt die Medizin Informationen aus Stuhlproben, um beispielsweise das fäkale Calprotectin zu bestimmen. Dieses zeigt das Vorhandensein neutrophiler Granulozyten an.
Für die Beurteilung der chronisch-entzündlichen Erkrankungen des Darms sind bildgebende Verfahren von großer Bedeutung. Eine Magenspiegelung (Gastroskopie) und Koloskopie (Darmspiegelung) ermöglichen eine direkte Beurteilung des klinischen Bildes in-situ. Auf diese Weise lassen sich Veränderungen der Schleimhaut unmittelbar beobachten. Zusätzlich bietet die Koloskopie die Möglichkeit einer Biopsie (Entnahme von Gewebeproben). Die Radiologie liefert mit der CT- und MRT-Enterographie zwei bildgebende Verfahren, um das Vorliegen und den Verlauf einer CED zu untersuchen. Als Alternative bietet sich auch ein Enteroklysma (Doppelkontrastdarstellung des Dünndarms) als Untersuchungsmethode an. Dabei wird das Kontrastmittel nicht oral aufgenommen, sondern über eine Sonde verabreicht.
Fortschritte in der Behandlung
Mit heutigem Stand ist die Ursachenbehandlung einer chronisch-entzündliche Darmerkrankung nicht möglich. Was die Medizin versucht daher, eine Verbesserung des klinischen Bildes herbeizuführen. Dahinter stehen verschiedene Zielsetzungen.
- Beschwerdefreiheit: CED verlaufen häufig in Schüben. Es ist für Betroffene wichtig, möglichst ohne Symptome wie Durchfall oder Fieber durch den Alltag zu kommen.
- Entzündung bekämpfen: Wesentliches Merkmal der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen sind die inflammatorischen Aspekte. Diese können Veränderungen des Gewebes im Darm einleiten. Daher ist eine Bekämpfung der Entzündungen wichtig.
- Komplikationen vermeiden: Bleibt eine CED unbehandelt, können Komplikationen auftreten. Dazu gehören Blutungen und Fissuren oder das Entstehen eines Abszesses. Zusätzlich kann sich ein Megakolon bilden. Außerdem erhöht eine chronisch-entzündlichen Darmerkrankung das Krebsrisiko.
- Lebensqualität: Letztlich geht es darum, die Symptome zu lindern und damit eine Verbesserung der Lebensqualität zu erreichen.
Medikamentöse Therapien
Eine wichtige Säule bei der Behandlung chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen ist die medikamentöse Therapie. Prednisolon und Budesonid sind zwei Wirkstoffe, die besonders im Rahmen eines akuten Schubs zum Einsatz kommen. Kortikosteroide werden aufgrund ihrer schnellen Wirksamkeit eingesetzt, eignen sich aber nicht für eine Dauermedikation. Ein weiterer Wirkstoff, der im Zusammenhang mit CED eingesetzt wird, ist Mesalazin. Hierbei handelt es sich um einen Immunmodulator. Dabei wirkt Mesalazin in zwei Richtungen: dämpfend auf die Synthese der Entzündungsfaktoren und hemmend auf die Entzündungsreaktionen.
Dennoch braucht es Alternativen, an denen die Pharmaforschung intensiv arbeitet. Ein Ansatz ist die Hemmung von Interleukinen, die als Zytokine eine wichtige Rolle im Auftreten der Entzündungsreaktionen spielen. In der medikamentösen Therapie wird der Ansatz, Biologika für die Behandlung chronisch-entzündlicher Erkrankungen zu verwenden, bereits seit einigen Jahren verfolgt. In der Vergangenheit hat sich daher das Spektrum möglicher Therapeutika deutlich erweitert.
Neben dem Ansatz, Entzündungsmediatoren in der Behandlung zu beeinflussen, setzt die Medizin auf immunsuppressive Therapien. Diesbezüglich zeigen sich sogenannte „Small Molecules“ als vielversprechend. Deren besondere Eigenschaft ist die geringe Molekülgröße, weshalb das Eindringen in Zellen und Interaktionen mit Rezeptoren möglich ist. In dieses Spektrum fallen unter anderem Januskinase-Inhibitoren, die spezielle Signalwege hemmen und damit die Immunantwort modulieren. Bei den immunsuppressiven Wirkstoffen schlagen S1P-Modulatoren einen zweiten Weg ein, der auf die Hemmung von Lymphozyten abzielt. In beiden Bereichen wird gegenwärtig intensiv geforscht. Verschiedene Wirkstoffe befinden sich aktuell zudem in Zulassungsverfahren.
Chirurgische Optionen
Im Rahmen einer wirksamen Therapie der CED liegt das Augenmerk auf einer medikamentösen Therapie. Chirurgische Eingriffe stehen im Vergleich dazu eher in der zweiten oder dritten Reihe der Behandlungsmöglichkeiten. Dafür gibt es mehrere Gründe. Werden Teile des Darms entfernt, lässt sich eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung damit nicht ursächlich behandeln, was den therapeutischen Nutzen natürlich deutlich verringert.
Hinzu kommt, dass bei einem Eingriff – selbst, wenn dieser so wenig belastend wie möglich gestaltet wird – immer ein gewisses Risiko besteht. Je nach Ausmaß des Eingriffs besteht die Möglichkeit, dass es zu Verwachsungen im Bauchraum kommen kann. Allerdings ist die Operation in einigen Fällen unumgänglich.
Die Indikation für eine Operation bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen liegt in folgenden Fällen vor:
- Auftreten von Blutungen, Abszessen oder Fisteln
- operative Behandlung von Verengungen (Stenosen)
- Darmverschluss oder andere medizinische Notfälle
Zukünftige Behandlungsmöglichkeiten
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen lösen Symptome aus, die während eines akuten Schubs für Patienten zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität führen. In den zurückliegenden Jahren hat die Medizin, auch wenn die Ursachen für eine CED nach wie vor nicht geklärt sind, in der Behandlung Fortschritte gemacht. Dabei liegt das Augenmerk inzwischen stark auf einem medikamentösen Ansatz, der immunmodulierend wirkt, das Mikrobiom des Darms beeinflusst und Entzündungsfaktoren moderiert.
Dabei geht es nicht nur um die Suche nach neuen Wirkstoffen. Studien liefern Hinweise darauf, dass Kombinationstherapien mit mehreren Pharmazeutika eine bessere Wirkung erzielen als im Vergleich zur Gabe nur eines Präparats.
Prävention und Lebensstiländerungen
Hinsichtlich der Behandlung chronisch-entzündlicher Erkrankungen setzt die Medizin vorrangig auf den Einsatz von Wirkstoffen, welche die Immunantwort im Darm modulieren, Entzündungen hemmen oder das Mikrobiom im Darm beeinflussen. Für Patienten ist es damit in der Regel aber nicht getan – es braucht Veränderungen des Lebensstils und der Ernährung. Zu den wichtigsten Ansätzen gehört in diesem Zusammenhang, das Rauchen zu stoppen und auch das Thema Alkohol mit entsprechender Sensibilität zu behandeln.
Ernährungstipps
Die Ernährung spielt im Zusammenhang mit CED eine wichtige Rolle. Besonders stark gewürzte sowie fetthaltige Speisen sollten von Patienten eher gemieden werden. Ebenfalls zu meiden sind sehr ballaststoffreiche Nahrungsmittel wie Bohnen, Linsen und Erbsen oder Kohlsorten. Diese haben außerdem die Eigenschaft, Blähungen zu verursachen. Die Ernährung darf trotzdem nicht zu einseitig ausgerichtet werden. Sie muss Kohlenhydrate und Eiweiß enthalten. Gerade während der akuten Phasen ist es wichtig, auf alle Makro- und Mikronährstoffe sowie eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten.
Für die Ernährung werden frische Lebensmittel – viele Produkte der Lebensmittelindustrie sind heute leider sehr hoch verarbeitet – und kleinere Mengen pro Mahlzeit empfohlen, um den Verdauungstrakt nicht zu stark zu belasten. Patienten mit einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung zeigen nicht selten auch Intoleranzen auf einzelne Nahrungsmittelbestandteile. Hier ist zu empfehlen, mit Ärzten und Ernährungsberatern einen individuellen Plan für die Ernährung aufzustellen.
Stressmanagement
Stress ist in unserer modernen Gesellschaft ein in vielen Bereichen schon fast alltäglicher Begleiter. Studien zeigen, dass Patienten teilweise aus ihrem subjektiven Empfinden heraus Stress als Ursache für die CED ansehen. Man geht davon aus, dass Stress zumindest als modulierender Faktor an akuten Schüben beteiligt ist. Insofern lässt sich ein Einfluss von Stressfaktoren auf Krankheitsverlauf und Lebensqualität ableiten. Aus Patientensicht braucht es daher ein angemessenes Stressmanagement als Teil eines globalen Therapiekonzepts.
Fazit: Neue Therapiekonzepte bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, zu denen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa gehören, betreffen heute viele Menschen. Deren Alltag wird von den akuten Schüben der Erkrankung stark beeinflusst. Bisher sind die Ursachen der CED nicht vollständig geklärt, es gibt aber Hinweise auf den Einfluss des Mikrobioms im Darm, die Rolle der Immunantwort und genetische Aspekte. Die Behandlung konzentriert sich auf medikamentöse Therapien, deren Verfügbarkeit kontinuierlich verbessert wird, indem immunmodulierende Wirkstoffe und entzündungsmodulierende Therapeutika eingesetzt werden.
